Токсоплазмозний енцефаліт

Що таке токсоплазмозний енцефаліт -

Токсоплазмозний енцефаліт є основною причиною захворюваності і смертності у хворих на СНІД.

 Що провокує токсоплазмозний енцефаліт:                

            Збудник - Toxoplasma gondii відноситься до простих.  Тип Protozoa.  Підтип Sporozoa (зазвичай утворюють спори; війки, джгутики або псевдоподии відсутні).  Клас Telosporea (мається фаза статевого розмноження).  Підклас Coccidea (трофозоіти розташовуються внутрішньоклітинно, мають "верхівковий комплекс").  Загін Eucoccideia (життєвий цикл включає чергування безстатевого - шизогонія і статевого розмноження - спорогония).  ПІДЗАГІН Eimeriina (статева стадія в епітелії кишки у хребетних тварин; один господар або чергування двох господарів; спорозоїти знаходяться в "суперечці").  Вид Toxoplasma gondii.  Існує в трьох основних формах: трофозоіти (ендозоіти), цисти і ооцисти.  Трофозоїти мають розміри 4-7 мкм завдовжки і 2-4 мкм завширшки, за формою нагадують півмісяць, добре фарбуються за Романовським.  Вони розмножуються внутрішньоклітинно у всіх клітинах ссавців за винятком без'ядерних (еритроцити) і виявляються в тканинах в гострій стадії інфекції.  Скупчення трофозоітов всередині однієї клітини називають псевдоцист.  На трофозоіти активно впливають різні хіміопрепарати (хлорідін, сульфаніламіди, макроліди та ін), вони нестійкі поза клітиною і у зовнішньому середовищі, швидко гинуть при висушуванні, прогріванні, під впливом дезінфікуючих засобів.

 Цисти формуються в організмі господаря, мають власну щільну оболонку.  Розміри їх до 100 мкм, всередині міститься 3000-5000 паразитів і більше.  Через щільну оболонку цист не проникають ні антитіла, ні лікарські препарати.  Вони дуже стійкі до різних впливів і в організмі господаря зберігаються десятки років.  Більша частина їх локалізується в скелетних м'язах, міокарді, центральної нервової системи.

 Ооцисти представляють собою освіти овальної форми діаметром 10-12 мкм.  Вони формуються в слизовій оболонці тонкої кишки деяких представників сімейства котячих і виділяються з випорожненнями.  Терміни появи ооцист в екскрементах кішки залежать від характеру інфікування і становлять від 3 до 24 днів.  Екскреції тривають від 7 до 20 днів, за добу з випорожненнями може виділятися до 10 млн ооцист.  Споруляции у виділених фекаліях відбувається через 2-3 дні (при температурі 24 ° С), вона не реалізується при температурі нижче 4 ° С і вище 37 ° С.  Ооцисти при сприятливих умовах зберігаються в зовнішньому середовищі до 1 року і більше.  Саме вони відіграють основну роль у передачі інфекції.

 Культивуються токсоплазми шляхом зараження лабораторних тварин (білі миші, морські свинки, кролики, хом'яки), в курячих ембріонах, а також в культурі тканин.  Є різні штами токсоплазм, деякі з них відрізняються високою вірулентністю (штам RH) і швидко призводять до загибелі лабораторних тварин, інші - маловірулентних (авірулентние) зазвичай не викликають помітних клінічних проявів хвороби.

 Патогенез (що відбувається?) Під час токсоплазмозного енцефаліту:                       

             Воротами інфекції частіше служать органи травлення, хоча відомі випадки внутрішньолабораторний заражень високовірулентних штамами токсоплазм при пошкодженні шкіри (піпеткою або шприцом з культурою токсоплазм).  Впровадження збудника відбувається в нижніх відділах тонкої кишки, потім зі струмом лімфи токсоплазми досягають регіонарних (мезентеріальних) лімфатичних вузлів.  Тут розвиваються запальні зміни з формуванням інфекційних гранульом, що нагадують по клітинному складу туберкульозні або бруцельозні гранульоми.  Мезентеріальні лімфатичні вузли значно збільшуються.  Потім токсоплазми потрапляють в кров, розносяться по всьому організму і фіксуються в різних органах і тканинах (печінка, селезінка, лімфатичні вузли, нервова система, очі, міокард, скелетні м'язи).  У цих органах утворюються скупчення паразитів у вигляді цист, які можуть зберігатися в організмі десятки років і навіть довічно.  У місцях фіксації виникають запальні вогнища, а в деяких органах (нервова система, скелетні м'язи) - вогнища некрозу, в яких потім відкладаються солі кальцію і утворюються кальцинати.

 У результаті життєдіяльності паразита і виділення антигенів та алергенів наступає алергічна перебудова організму (за типом реакцій гіперчутливості уповільненого типу) і виробляються антитіла, які виявляються в різних імунних реакціях (РСК, реакція з барвником Себіна-Фельдмана, РПГА, ІФА та ін.)  У розвитку імунітету велике значення мають як клітинні, так і гуморальні фактори.  Наявність антитіл оберігає від нового зараження навіть високовірулентних штамами токсоплазм і обумовлює безсимптомне (латентний) перебіг токсоплазмозу у більшості інфікованих осіб.  При ослабленні захисних сил організму і зниження напруженості імунітету може наступити загострення захворювання (перехід латентної форми в маніфестних).

 Загострення хронічного токсоплазмозу, як правило, провокується інтеркурентних захворюваннями (грип, ГРЗ, пневмонії тощо) і може спостерігатися іноді через тривалий час (до 10-20 років) після інфікування.  Описано загострення з розвитком важкого токсоплазмозного енцефаліту після лікування осіб з латентним токсоплазмозом цитостатиками і імунодепресантами.  В останні роки важливе значення набула проблема генералізації латентного токсоплазмозу у ВІЛ-інфікованих.  У цих випадках токсоплазмоз набуває гостре злоякісний перебіг з розвитком некротичного локалізованого або дифузного менінгоенцефаліту, до процесу залучаються очі і багато органів (серце, печінка, легені).  На тлі розгорнутої картини СНІДу нашарувалися загострення (генералізація токсоплазмозу) може призводити до загибелі хворих.

 Основна роль у розвитку токсоплазмозу в осіб з імуносупресією приділяється порушенням продукції цитокінів.  Показано, що при розвитку токсоплазмозу на тлі ВІЛ-інфекції різко знижується як концентрація сироваткового гамма-інтерферону, так і його здатність активувати макрофаги.  До факторів захисту відносять інтерлейкін-12, ФНП-, CD-8 +, до факторів, що сприяють генералізації захворювання - інтрелейкіни-4, -6, -10.

 У патогенезі маніфестних форм хронічного токсоплазмозу основну роль грає розвиток реакцій гіперчутливості уповільненого типу до антигенів токсоплазм і продуктів їх життєдіяльності.       

 Симптоми токсоплазмозного енцефаліту:                  

             Токсоплазмозний енцефаліт є основною причиною захворюваності і смертності у хворих на СНІД.  Захворюваність токсоплазмозний енцефалітом серед хворих цієї категорії, що мають антитіла до токсоплазм, коливалася від 6 до 12%.  На підставі цього вважають, що малося приблизно 170 випадків токсоплазмозного енцефаліту серед 7000 хворих на СНІД, про які повідомлялося в 1984 р., а розвиток ще 150 випадків очікується серед 7000 хворих, які повинні захворіти на СНІД за прогнозом на 1985 р.

 Частота випадків токсоплазмозного енцефаліту у хворих на СНІД і енцефалітом, як повідомлялося, коливалася від 25 до 80%.  Діагноз токсоплазменное енцефаліту слід мати на увазі в осіб із захворюванням центральної нервової системи, що не відносяться до групи ризику по СНІДу, так як гетеросексуальная передача вірусу лейкозу Т-клітин людини (HTLV III) призводить до розвитку СНІДу в осіб, що не відносяться до типових груп підвищеного ризику.

 До зовнішніх ознак і симптомів токсоплазменное енцефаліту у хворих на СНІД відносять озноб, лихоманку, головний біль, напади, депресію і неврологічні порушення; ці прояви можуть виникати в поєднанні з хоріоретінітом.  У більшості хворих зі СНІДом та токсоплазмозний енцефалітом в сироватці відсутні специфічні антитіла, які вказують на наявність гострого токсоплазмозу.  Демонстрація підвищення титру антитіл до токсоплазм в спинномозковій рідині, але не в сироватці свідчить про токсоплазмозной енцефаліті у хворих на СНІД.        

 Діагностика токсоплазмозного енцефаліту:               

             У спинномозковій рідині виявляють плеоцитоз, підвищення вмісту білка і гіпоглікорахію; в препаратах з центрифугата спинномозкової рідини можуть бути виявлені тахізоіти.  При дослідженні спинномозкової рідини (або тканин мозку) на наявність вірусів методами культивування необхідно ретельно контролювати клітинні культури з метою виявлення токсоплазм, також здатних викликати формування бляшок або великі цитопатичної ефект.  Клітинні культури можуть бути пофарбовані барвником Гімзи.

 При комп'ютерній томографії головного мозку спостерігаються ознаки дифузного енцефаліту та / або одного або кількох вогнищ об'ємного поразки.  Внутрішньовенне введення контрастної речовини може виявити кільцеподібні, вузликові, мішеневідние поразки в корі або білій речовині, при цьому відзначається тенденція до локалізації цих поразок глибоко в межах базальних гангліїв.  У початковій фазі інфекційного процесу відхилення від норми на сканограммах головного мозку виявляються не завжди, іноді перші ознаки порушень вперше можуть з'явитися через кілька тижнів після зараження.

 Дослідження із затримкою в 1 годину з подвійною дозою контрастної речовини допомагають виявити ураження, нерозрізнені на простих сканограммах.  При можливості слід провести біопсію уражених ділянок головного мозку, виявлених на сканограммах, так як диференційна діагностика цих поразок включає енцефаліти, що викликаються грибками родів Candida і Aspergillus, мікобактеріями і Cryptococcus neoformans, так само як і многоочаговое лейкоенцефалопатія і лімфому.

 При стандартних методах забарвлення токсоплазми виявляються тільки в 50% біоптатів головного мозку від хворих з токсоплазмозний енцефалітом.  Однак при використанні специфічних іммуногістологіческіх методів фарбування тахізоіти, цисти і / або антигени токсоплазм виявляють у біоптатах, отриманих від більшості заражених хворих.

 Якщо у хворих на СНІД з'являються неврологічні ознаки або симптоми, а на сканограмме головного мозку вогнищевих змін не виявляється, однак відзначається позитивний тест Сейбіна-Фельдмана або високий рівень IgG в реакції непрямої флюоресценції антитіл (НФА), доцільно проведення пробного лікування токсоплазмозного енцефаліту.  Якщо при комп'ютерній томографії на сканограммах виявляються вогнищеві порушення, антитіла до токсоплазм, а проведення біопсії утруднено локалізацією вогнищ ураження або клінічним станом хворого, слід почати попереднє лікування токсоплазмозу.

 У подібних випадках позитивний ефект від проведеного лікування, що спостерігається протягом перших 7 - 10 днів, підтверджує діагноз токсоплазмозного енцефаліту.  Якщо лікування здійснювали із застосуванням кортикостероїдів, ознаки поліпшення, виявлені рентгенографічними методами, не забезпечують надійного свідчення на користь терапевтичного ефекту.   

 Лікування токсоплазмозного енцефаліту:                   

             При встановленні діагнозу енцефаліту хворий повинен бути госпіталізований в спеціалізоване (інфекційне) або неврологічне відділення.  Призначають строгий постільний режим.  Хворий потребує постійного нагляду.

 На догоспітальному етапі показано застосування дегідратаційних засобів (лазикс, діакарб).

 При виражених менінгеальних і енцефалітіческіе симптомах (сильний головний біль, біль у м'язах, токсикоз, блювання, вогнищеві симптоми) вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка.  Одночасно підшкірно або внутрішньом'язово вводять вітаміни групи В, аскорбінову кислоту (не менше 1,5 г на добу).

 Якщо стандартна схема лікування із застосуванням хлоридину (по 25 мг на добу), трісульфапірімідіна (по 6 - 8 г) або сульфадізіна неефективна, добову дозу хлоридину слід збільшити до 50 мг.  У разі розвитку у хворого несприятливої ​​реакції на сульфаніламідний препарат рекомендується використовувати тільки піриметамін в дозі 50 мг на добу.  Необхідно застосовувати фолієву кислоту в дозі до 15 мг на добу, особливо коли відзначається депресія кісткового мозку в результаті впливу хлоридину.  Однак якщо депресія кісткового мозку у хворих на СНІД обумовлена ​​імунними механізмами, профілактичний прийом фолієвої кислоти не усуває лейкопенію.

 Профілактика токсоплазмозного енцефаліту:                       

             Заходи з профілактики інвазії включають втручання в цикл передачі, і їх дотримання особливо важливо для хворих з імунодефіцитом і серонегативного вагітних жінок.  Дуже важливо, щоб хворі з груп ризику знали про те, як можна уникнути зараження цистами (погана кулінарна обробка м'яса) і спорулірованнимі ооцистами (при контактах з домашніми кішками).

 Для знищення цист м'ясо слід прогрівати до 60 ° С або заморожувати при - 20 ° С.  (Побутові морозильні камери не здатні створювати і підтримувати таку температуру.) Після приготування їжі з сирого м'яса руки слід ретельно мити; необхідно також мити фрукти і овочі, які можуть бути забруднені ооцистами.  Обробка продуктів сухим жаром (66 ° С) або киплячій водою робить ооцисти неінфектівнимі.  Слід уникати контактів з екскрементами кішок.

 Даних, що дозволяють дати чіткі рекомендації щодо використання цільної крові, переливання лейкоцитів або трансплантації органів у разі виявлення у донора антитіл проти токсоплазм немає.  Разом з тим не слід використовувати кров або продукти крові, отримані від осіб з наявністю антитіл проти токсоплазм, для переливання хворим з імуносупресією, а органи для трансплантації серонегативного реципієнтам слід брати від осіб з негативними серологічним реакціями на токсоплазмоз.   

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас токсоплазмозний енцефаліт:              

            Інфекціоніст