Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції

Що таке Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції -

 Патогенез (що відбувається?) Під час первинного ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції:                

 Морфологічно пряме ураження ВІЛ мозку призводить до розвитку підгострого гігантоклітинної енцефаліту з ділянками демієлінізації.  У тканині мозку можуть бути виявлені моноцити з великою кількістю вірусу, що проникли з периферичної крові.  Ці клітини можуть зливатися, утворюючи гігантські багатоядерні освіти з величезною кількістю вірусного матеріалу, що і стало причиною позначення цього енцефаліту як гігантоклітинної.  У той же час характерним є невідповідність тяжкості клінічних проявів і ступеня патоморфологічних змін.  У багатьох хворих з виразними клінічними проявами ВІЛ-асоційованої деменції патоморфологічні може виявлятися тільки «збліднення» мієліну і слабо виражений центральний астрогліоз.    

 Симптоми Первинного ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції:                    

 Симптоми прямого (первинного) ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції класифікуються в кілька груп.

ВІЛ-асоційований пізнавально-руховий комплекс. У цей комплекс порушень, що позначається раніше як СНІД-деменція, зараз включають три захворювання - ВІЛ-асоційовану деменцію, ВІЛ-асоційовану миелопатию і ВІЛ-асоційовані мінімальні пізнавально-рухові розлади.

ВІЛ-асоційована деменція. Хворі з цими розладами страждають передусім від порушень пізнавальної здібності.  У цих хворих спостерігаються прояви недоумства (деменції) субкортікальной типу, що характеризується уповільненням психомоторних процесів, неуважністю, зниженням пам'яті, порушенням процесів аналізу інформації, що ускладнює роботу і повсякденне життя хворих.  Найчастіше це проявляється забудькуватістю, повільністю, зниженням концентрації уваги, труднощами при рахунку і читанні.  Можуть спостерігатися апатія, обмеження мотивацій.  У рідкісних випадках хвороба може проявлятися афективними розладами (психозом) або нападами.  При неврологічному огляді цих хворих виявляються тремор, уповільнення швидких, повторюваних рухів, похитування, атаксія, гіпертонус м'язів, генералізована гіперрефлексія, симптоми орального автоматизму.  У початкових стадіях слабоумство виявляється тільки при нейропсихологическом тестуванні.  У подальшому деменція може швидко прогресувати до важкого стану.  Дана клінічна картина спостерігається у 8-16% хворих на СНІД м, однак при обліку данни х аутопсії цей рівень підвищується до 66%.  В 3,3% випадків деменція може бути першим симптомом ВІЛ-інфекції.

ВІЛ-асоційована мієлопатія. При цій патології переважають рухові розлади, переважно в нижніх кінцівках, пов'язані з ураженням спинного мозку (вакуольна мієлопатія).  Відзначається значне зниження сили в ногах, підвищення м'язового тонусу по спастичному типу, атаксія.  Часто виявляються і розлади пізнавальної діяльності, проте слабо сть в ногах і порушення ходи виступають на перший план.  Рухові розлади можуть зачіпати не тільки нижні, але і верхні кінцівки.  Можливі порушення чутливості за провідниковим типу.  Мієлопатія але сит швидше дифузний, ніж сегментарний й хара ктер, з цього, як прав ило, не відзначається «рівня» рухових і чутливих розладів.  Характерно відсутність болю.  У цереброспінальній рідині відзначаються неспецифічні зміни у вигляді плеоцітоза, підвищення вмісту загального білка, можливе виявлення ВІЛ.  Поширення мієлопатії серед хворих на СНІД сягає 20%.

ВІЛ-асоційовані мінімальні пізнавально-рухові розлади. Цей синдромокомплекс включає найменш виражені порушення.  Характерні клінічні симптоми та зміни нейропсихологічних тестів аналогічні таким при деменції, але в набагато меншому ступені.  Часто спостерігається забудькуватість, уповільнення розумових процесів, зниження здатності концентрувати увагу, порушення ходи, іноді незручність у руках, зміни особистості з обмеженням мотивації.     

 Діагностика Первинного ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції:                 

 У початкових стадіях захворювання деменція виявляється тільки за допомогою спеціальних нейропсихологічних тестів.  У подальшому типова клінічна картина на тлі імунодефіциту, як правило, дозволяє точно поставити діагноз.  При додатковому дослід вании відзначаються симпто ми подостро го енцефаліту.  При КТ-та МРТ-дослідженні виявляють атрофію мозку зі збільшенням борозен і шлуночків.  На МРТ можна відзначити додаткові осередки посилення сигналу в білій речовині мозку, пов'язані з локальної демієлінізації.  Дані дослідження церебро спінальної жи дкості неспецифічні, можуть виявлятися невеликий плеоцитоз, незначне підвищення вмісту білка, підвищення рівня імуноглобулінів класу С.

Інші ураження ЦНС, пов'язані з ВІЛ-інфекцією. Діти первинне ураження ЦНС часто є найбільш раннім симптомом ВІЛ-інфекції і позначається як прогресуюча ВІЛ-асоційована енцефалопатія дітей.  Для цього захворювання характерні затримка розвитку, м'язова гіпертонія, мікроцефалія і кальцифікація базальних гангліїв.

 Практично у всіх ВІЛ-інфікованих в тій чи іншій мірі можна виявити симптоми гострого асептичного менінгіту, який виникає відразу після інфікування і патогенетично швидше за все пов'язаний з аутоімунними реакціями при первинному відповіді на антигени вірусу.  Цей серозний менінгіт проявляється симптомами гострого запалення оболонок (помірно виражений общемозговой і менінгеальний синдроми), іноді з ураженням черепних нервів.  Клінічні прояви звичайно регресують самостійно протягом 1-4 тижнів.

ВІЛ-асоційовані симптоми ураження периферичної нервової системи. У хворих на СНІД часто спостерігаються запальні полінейропатії у вигляді підгострій мультифокальной множинної поліневропатії або множинних невритів з переважним ураженням нижніх кінцівок.  В етіології цих порушень, крім ВІЛ, можлива роль вірусів роду Herpesvirus.  Рідше зустрічаються важка форма підгострій сенсомоторної поліневропатії або швидко розвиваються периферичні паралічі при переважно моторних поліневропатіях.  Найбільш часто ВІЛ-інфекція супроводжується дистальними полиневропатиями з переважанням чутливих порушень у вигляді парестезії і дизестезії переважно в області зведення стопи і пальців ніг, іноді з легкою слабкістю і зниженням колінних рефлексів.

 ВІЛ-інфекція іноді супроводжується миопатический синдромом.  Для цього синдрому характерно підгострий розвиток проксимальної м'язової слабкості з міалгія, підвищенням стомлюваності м'язів і збільшенням рівня креатинкінази у сироватці.  Зміни ЕМГ близькі до спостережуваних при поліоміозітах, а при біопсії м'язів виявляється де-і регенерація міофібрил, периваскулярное і интерстициальное запалення.   

 Лікування Первинного ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції:                     

 Стратегія профілактики та лікування передбачає боротьбу з самої ВІЛ-інфекцією, симптоматичне лікування при ураженні нервової системи, лікування опортуністичних інфекцій і захворювань, консультування, санітарно-освітню роботу.  Специфічне лікування включає противірусну та імунотерапію.

 Проведено клінічні випробування більш 30 препаратів з противірусною дією для лікування ВІЛ-інфекції.  Найбільш відомий ретровір (зидовудин, АZТ, азидотимидин), що дає доведений віростатіческій ефект.  Ретровір є конкурентним інгібітором зворотної транскриптази, що відповідає за утворення провірусної ДНК на матриці ретровірусної РНК.  Активна тріфосфатная форма ретровіра, будучи структурним аналогом тимідину, конкурує з еквівалентним похідним тимідину за зв'язування з ферментом.  Ця форма ретровіра не має необхідних для синтезу ДНК 3'-ОН угруповань.  Таким чином, ланцюг провірусної ДНК не може нарощуватися.  Конкуренція ретровіра зі зворотним транскриптазою ВІЛ приблизно в 100 разів більше, ніж з альфа-полімеразою клітинної ДНК людини.  Критерієм для призначення азидотимідином є зниження рівня Т-хелперів нижче 250-500 на 1 мм?  або появу вірусу в крові.  Препарат використовується для лікування хворих на СНІД у всіх стадіях, показано його сприятливий вплив на хворих з ВІЛ-асоційованим пізнавально-руховим комплексом, включаючи СНІД-деменцію і миелопатию, а також з ВІЛ-асоційованими полиневропатиями, міопатії.  Ретровір використовується для профілактики розвитку неврологічних проявів ВІЛ-інфекції та опортуністичних процесів.  Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр, його рівень цереброспінальної рідини становить близько 50% від рівня в плазмі.  В якості початкової дози для хворих з масою тіла близько 70 кг рекомендується приймати по 200 мг кожні 4 год (1200 мг на день).  Залежно від клінічного стану хворих і лабораторних показників дозування можуть варіювати від 500 до 1500 мг на день.  Необхідність у підборі індивідуальних доз може виникати у хворих з проявами побічних ефектів або при важких проявах СНІДу з виснаженням ресурсів кісткового мозку, що проявляється лейкопенією і анемією.  Для зменшення вираженості гематоксіческіх ефектів препарат часто поєднують з еритро-або гемопоетіном, вітаміном В12.  Серед інших можливих побічних ефектів слід зазначити анорексію, астенію, нудоту, пронос, запаморочення, головний біль, лихоманку, порушення сну, збочення смаку, висип, зниження психічної активності, поява почуття тривоги, почастішання сечовипускання, генералізовані болі, озноб, кашель, задишку.  Переконливих даних про особливості гострого передозування поки немає, при прояві побічних ефектів при тривалому прийомі може бути корисний гемодіаліз.  В даний час ретровір залишається єдиним формально дозволеним противірусним препаратом для лікування СНІДу, у тому числі первинних уражень нервової системи.  Враховуючи велику кількість важких побічних ефектів ретровіра, в даний час ведуться клінічні випробування інших нуклеозидних похідних, у яких мієлотоксичну дія виражена слабше.

 Враховуючи роль аутоімунних реакцій в розвитку уражень периферичної нервової системи при СНІДі, для лікування в деяких випадках ефективні кортикостероїди і цитостатики, плазмаферез.  Для корекції імунодефіциту використовують різні імуностимулятори.  Серед них цитокіни (альфа-і бета-інтерферони, інтерлейкіни тощо), імуноглобуліни, гемопоетичні фактори росту.  Відновлювальна імунотерапія до останнього часу не давала значних клінічних ефектів, дозволяючи лише дещо загальмувати розвиток патологічного процесу.  В останні роки рідко здійснюють пересадку кісткового мозку з-за великої кількості побічних реакцій і незначною ефективності цієї процедури.  Досліджується использов ание факторів тимуса, розчинної рекомбінантного рецептора Т-лімфоцитів С04, здатного попереджати потрапляння вірусу в клітину, рекомбінантних і високоочищених білків оболонки ВІЛ в якості вакцин.

 При наявності неврологічних проявів СНІДу, як правило, несприятливий.  Поки не відомі випадки лікування від ВІЛ-інфекції, хоча можливо багаторічне безсимптомне вірусоносійство.  Основне значення в боротьбі з ВІЛ-інфекцією надається профілактичним заходам, які вже дозволили знизити темпи зростання кількості інфікованих осіб.

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції:                   

Невролог

Інфекціоніст