Ешеріхіозний менінгіт

Що таке Ешеріхіозний менінгіт -

Ешеріхіозний менінгіт - це вторинний гнійний менінгіт, розвивається переважно у ново ¬ народжених або дітей перших місяців життя як ускладнення генералізованої (септичній) форми ешерихіозу.  Характеризується важким перебігом, вираженою інтоксикацією, общемозговой симптоматикою, менінгеальні синдромом і високою летальністю.

 Що провокує Ешеріхіозний менінгіт:                 

            Збудники захворювання - E.  сoli, що представляють собою прямі паличкоподібні грамнегативні бактерії розміром 1,1-1,5 на 2,0-6,0 мкм, у більшості штамів є капсула.  Серед ешерихій є рухомі і нерухомі штами, схильні до поліморфізму.  Завдяки наявності ворсинок, що містять фібрин і пили, ешерихії мають здатність до адгезії і подальшої колонізації.  Зростають на звичайних поживних середовищах, є факультативними анаеробами.  Диференціювання між патогенними та непатогенних штамами ешеріхій, що мають складну антигенну структуру, засноване на відмінності в структурі поверхневих антигенів: ліпополісахарідной (О), жгутикових (Н) і капсульних (К).  В даний час відомо більше 160 серотипів.  Неоднорідність ешерихій, різноманітність клінічної симптоматики привели до поділу патогенних ешерихій на 5 груп: ентеропатогенних (ЕПКП), ентеротоксигенні (ЕТКП), ентероінвазівние (ЕІКП), ентерогеморрагіческіе (ЕГКП), ентероадгезівние (ЕАКП), з яких менінгіти викликають ешерихії першої групи - ЕПКП.

Механізм зараження ешеріхиоз - фекально-оральний.  Інфекція передається харчовим шляхом, а в закритих колективах велике значення може мати контактний шлях передачі.  У новонароджених дітей можливий ендогенний шлях зараження з подальшою гематогенної дисемінацією.  Ешеріхіозний менінгіт частіше викликають серотипи патогенної кишкової палички: 01, 06, 07, 016, 018, 083, К1.  Сприятливими факторами є: родова черепно-мозкова травма, недоношеність, попередні інфекційні або соматичні захворювання, пре-або інтранатальна інфекція у матері.  Основну групу ризику щодо захворювання на менінгіт ешеріхіозним складають новонароджені діти, частіше хлопчики, зі зниженою масою тіла (нижче 2500 г).  Однак не завжди вдається встановити шлях інфікування при розвитку менінгіту.  Найчастіше менінгіт розвивається на тлі кишкової інфекції, але можливий і пупковий шлях інфікування з гематогенним поширенням інфекції.  У будь-якому випадку ешеріхіозние менінгіти є ускладненнями бактеріємії і розвиваються у 10-40% новонароджених, хворих ешеріхиоз.

 Патогенез (що відбувається?) Під час Ешеріхіозного менінгіту:                       

             Інфекція потрапляє в організм через рот.  ЕПКП майже без втрат досягають тонкої кишки, де на поверхні ентероцитів відбувається їх колонізація і розмноження.  Найбільш цитотоксичні з них здатні транспортуватися фагосомноподобнимі вакуолями через епітеліальну клітку в підлягає тканину і далі в кров, приводячи до транзиторної бактеріємії і сепсису (В. І. Покровський, 1989).  Цьому процесу сприяє, крім цитотоксичності ешерихій, анатомо-фізіологічне недосконалість шлунково-кишкового тракту, підвищена проникність клітинних і судинних мембран і гематоенцефалічний бар'єр.  Утворені при загибелі ешерихій ендотоксини, продукти їх метаболізму, біологічно активні речовини посилюють цей процес і роблять можливим проникнення ЕПКП через ГЕБ з ураженням мозкових оболонок і речовини мозку.            

 Симптоми Ешеріхіозного менінгіту:                  

             Початок менінгіту гостре, з розвитком інфекційно-токсичного синдрому: підвищення температури до 39-40 ° С, сонливість, анорексія, блювання, неспокій.  Шкірні покриви бліді, іноді з жовтяничним відтінком, сухі на дотик, виражений «мармуровий» малюнок, тургор тканин знижений.  На тлі наростаючої інтоксикації з'являються напади клоніко-тонічних судом, м'язова гіпотонія швидко змінюється гіпертонусом кінцівок, визначаються менінгеальні симптоми, пригнічення рефлексів.  Може бути виражений дистрес-синдром.  Характерна тахікардія, приглушення тонів серця, олігурія.  Спостерігається збільшення печінки та селезінки.  У тих випадках, коли менінгіт розвивається у хворих з проявами ентериту і ексикозу без відповідного заповнення втрат рідини, виявляється синдром лікворної гіпотензії.

 Перебіг ешеріхіозного менінгіту важке, з високою летальністю: у новонароджених, народжених від фізіологічних пологів, вона досягає 12%, у що відносяться до групи ризику - до 35%.  У 20-50% хворих, які вижили після ешеріхіозного менінгіту, зберігалися стійкі неврологічні розлади.   

 Діагностика Ешеріхіозного менінгіту:                

            Основні діагностичні критерії ешеріхіозного менінгіту

 1.  Епіданамнез: менінгіт розвивається на тлі ешеріхіозной інфекції, переважно хворіють новонароджені і діти перших місяців життя з несприятливим преморбідним фоном, наявністю пре-або інтранатальної інфекції у матері.

 2.  Початок менінгіту гостре, з розвитком вираженого інфекційно-токсичного синдрому і подальшим приєднанням менінгеального синдрому.

 3.  Перебіг менінгіту може супроводжуватися лікворної гіпотензією.

 4.  Характерно наявність інших гнійних вогнищ інфекції - отиту, пневмонії, ентериту, пієлонефриту та ін

 Бактеріологічне виділення різних серотипів ентеропатогенних кишкової палички з цереброспінальної рідини ізольовано або в асоціації з іншими збудниками підтверджує етіологічний діагноз.

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз крові. У периферичної крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, підвищену ШОЕ.

Дослідження ліквору. У цереброспінальній рідині виявляються помірний плеоцитоз нейтрофільного характеру, високий вміст білка, зниження концентрації глюкози.

Бактеріологічне дослідження. Відмінною особливістю виділення збудника є те, що бактеріологічний аналіз грунтується на визначенні антигенних властивостей, а не на вивченні біохімічних ознак.  Бактеріологічному дослідженню піддають кров, ліквор, кал, пупкове відокремлюване.  Посів роблять на селективно-дифференцирующие середовища (Плоскірєва, Левіна, Ендо, агар Асель - Лібермана).

 При бактеріологічному дослідженні цереброспінальної рідини виділяють патогенну кишкову паличку, стійку до більшості антибіотиків.  Крім того, в цереброспінальній рідині часто виявляються асоціації кишкової палички з іншими збудниками: стафілококом, мікоплазмою, різними серотипами вірусу грипу.            

 Лікування Ешеріхіозного менінгіту:                   

             При підозрі на менінгіт необхідна термінова госпіталізація дитини в спеціалізований стаціонар.  При порушеннях свідомості і дихання транспортування хворого здійснює реанімаційна бригада.  У стаціонарі проводять комплексне лікування, що включає охоронний режим, раціональне харчування, етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію.  У гострому періоді хвороби необхідно дотримання постільного режиму.  Після проведення люмбальної пункції протягом 3 днів показаний постільний режим з укладанням на щиті для профілактики постпункціональних ускладнень.

 Дієта повноцінна, висококалорійна, механічно і хімічно щадна.  Дітям першого року життя проводять годування зцідженим грудним молоком або адаптованими сумішами із збереженням фізіологічного режиму харчування.

 Вибір антибактеріальних засобів визначається етіологією менінгіту і прохідністю препарату через гематоенцефалічний бар'єр.  Для стартовою антибактеріальної терапії вибирають: левоміцетину сукциніт в дозі 80 - 100 мг / кг / добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно з інтервалом в 6 годин; бензилпеніциліну натрієву сіль в дозі 300 тис. ОД / кг / добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно з інтервалом 4 ч. Після бактеріологічного виділення, біо-і серотипування збудника проводять корекцію антибактеріальної терапії відповідно до чутливістю виділеного штаму.  Препаратами резерву є цефалоспорини III - IV поколінь.  Тривалість антибактеріальної терапії становить не менше 10 - 14 днів.  Показаннями до відміни антибіотиків є: зникнення симптомів інтоксикації, стійка нормалізація температури тіла, відновлення формули крові, санація ліквору (кількість клітин не більше 30 в 1 мкл, 70% з них - лімфоцити).

 З метою профілактики кандидозу при масивної і тривалої антибактеріальної терапії показано призначення ністатину, дифлюкана, амфітеріціна Б (фунгізона).

 Противірусна терапія включає: препарати, що порушують збірку нуклеїнових кислот вірусів; рекомбінантні інтерферони; індуктори ендогенного інтерферону та імуномодулятори.

 З імуностимулюючої і замісної метою застосовують імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (ендобулін, сандоглобулин, пентаглобин) або специфічні імуноглобуліни (проти вірусу кліщового енцефаліту, протівостафілококковий та ін.)

Патогенетична терапія спрямована на боротьбу з інтоксикацією, на нормалізацію внутрішньочерепного тиску і церебральної гемодинаміки.  При проведенні дезінтоксикації необхідно забезпечити введення рідини з урахуванням фізіологічної потреби та електролітного балансу.  Введення рідини здійснюється шляхом оральної регідратації (чай, 5% розчин глюкози, морс) або внутрішньовенної інфузії.  Для парентерального введення використовують глюкозо-сольові (10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рінгера) і колоїдні (реополіглюкін, реомакродекс, гемодез) розчини в співвідношенні 3:1.

 Одночасно призначають дегидратационную терапію (обсяг визначається ступенем внутрішньочерепного тиску).  В якості стартового препарату в 1 - 2 добу захворювання використовують лазикс у дозі 1 - 2 мг / кг / добу.  Сечогінний ефект препарату починається через 3 - 5 хв, досягає максимуму через 30 хв і триває 1,5 - 3 години.

 Для поліпшення кровопостачання мозку і профілактики ішемії мозкової тканини використовують судинні засоби - трентал, кавінтон.  Зменшення енергодефіциту нейронів і відновлення межнейрональних зв'язків досягається застосуванням препаратів ноотропного ряду (пірацетаму, пантогама, перідітола) і вазоактивних нейрометаболітов (актовегіну, інстенона).  Тривалість курсу - до 6 міс.  У важких випадках ослабленим дітям вводять лейковзвесь, свіжозамороженої плазми; проводять сеанси УФО крові.

 Основою комплексної інтенсивної терапії набряку-набухання головного мозку є адекватна респіраторна підтримка (зволожений кисень, ендотрахеальний інтубація, штучна вентиляція легенів), спрямована на корекцію кислотно-основного стану і зниження виходу плазми в периваскулярное простір.

 Широке поширення отримали осмодиуретики, дія яких заснована на створенні осмотичного градієнта між плазмою і мозковою тканиною.  З цією метою використовують 15% розчин манітолу внутрішньовенно (з розрахунку 0,5 - 1,0 г сухої речовини на 1 кг маси тіла).  Сечогінний ефект починається через кілька хвилин і досягає максимуму через 2 - 3 години.  Внаслідок пошкодження гематоенцефалічного бар'єру може виникнути синдром "віддачі" - переміщення осмотично активної речовини із судинного русла в тканину мозку і посилення набряку.  Для попередження цього стану через 2 години після початку введення манітолу вводять лазикс.   

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Ешеріхіозний менінгіт:               

            Інфекціоніст

            Невролог